U.S.C.D TENNIS CLUB  DE  DAVRON

Fiche d’inscription pour la période allant du  01 .09 .2019  au  31 .08 .2020

NOM:		..........................................		 PRENOM: ..............................................

Date de naissance: .....................................          	 Lieu de naissance:.....................................
Nationalité	..........................................
Adresse :	....................................................................................

Téléphone:	..........................................
E-Mail (obligatoire pour recevoir la licence) : 	……………………………

Licencié hors U.S.C.D.  NON  OUI         si hors U.S.C.D. : 	N° licence:..........................
                                                                                             	Club:..................................

Certificat médical (obligation FFT d’un certificat médical tous les trois ans) : consulter le règlement FFT sur leur site. 
Nouveau licencié ou personne ayant un certificat médical de moins d’un an : 
•	Obligation de présenter à l’inscription un certificat médical de moins d’un an prouvant l’aptitude à la pratique du tennis (si besoin avec la mention « compétition » pour pouvoir s’inscrire à des tournois FFT).
Personne déjà licenciée pour la saison précédente : être dans le cas précédent, ou remplir les trois conditions suivantes :
1.	Certifier avoir eu, à l’occasion des réinscriptions d’une des deux années précédentes, un certificat médical prouvant l’aptitude à la pratique du tennis ; le cas échéant avec la mention « compétition ». 
2.	Avoir répondu non à toutes les questions du questionnaire « QS-SPORT ». A défaut, être en possession d’un certificat identique de moins d’un an. Lien vers le formulaire : https://www.formulaires.modernisation.gouv.fr/gf/cerfa_15699.do
3.	Et remplir selon le cas : 
Pour les adultes : 
Je soussigné M/Mme (Prénom NOM) atteste avoir renseigné le questionnaire de santé QS-SPORT cerfa N°15699*01 et avoir répondu par la négative à l’ensemble des rubriques.
						Date et signature du sportif

ou pour les mineurs : 
Je soussigné M/Mme (Prénom NOM) en ma qualité de représentant légal de (prénom NOM) atteste qu’il/elle a renseigné le questionnaire de santé QS-SPORT cerfa N°15699*01 et avoir répondu par la négative à l’ensemble des rubriques
						Date et signature du représentant légal
 
Je certifie les renseignements ci-dessus exacts, répondre aux conditions concernant le certificat médical et m’engage à respecter les termes du règlement dont j’ai pris connaissance (visible sur http://www.davron.fr et sur demande à l’un des membres du bureau).

A remplir par le sportif, ou pour les mineurs par le représentant légal : 			
Fait à DAVRON le:..............................Signature :.............................................

Prix pour une clef (caution) : 5€
PRIX  pour la période  du 01. 09. 2019  au  31. 08. 2020 :                         

Année de naissance	Cotisation	Licence	TOTAL	
2011 et plus	0,00 €	20 €	20 €	
Entre 2002 et 2010	11 €	20 €	31 €	
1999 et 2001	11 €	29 €	40 €	
Adulte	36 €	29 €	65 €	

La fiche est à remettre avec les éléments nécessaires à 
Nathalie Germain 26 rue de Wideville 78810 DAVRON. (tel. 06 07 17 97 01)
Si absente, possibilité de contacter Didier Eck au 06 28 02 00 25
Cette fiche et le règlement sont disponibles sur http://www.davron.fr